DECLARACIÓN RESPONSABLE 

DON/DOÑA ________________________________________________, (adicionar según haya más firmantes)
 con DNI/NIE/pasaporte número __________________________________, 
(adicionar según haya más firmantes)
por medio de este documento MANIFIESTO/ MANIFESTAMOS 

Que declaramos expresamente y bajo mi/nuestra responsabilidad, la carencia de documentos que no puedo/podemos aportar de entre los documentos requeridos al presente momento por las causas que se detallan respecto de los mismos.
[citar documento que no se aporta] por [exponer la razón que lo impide]. [Repetir para cada documento de que no se disponga] 
certificado de prestaciones o subsidios percibidos emitido por el SEPE, certificado de cese de actividad (para autónomxs/empresarixs), copia del Libro de Familia o documento que acredite ser pareja de hecho, certificado de empadronamiento colectivo e histórico (últimos 6 meses), certificado de discapacidad, incapacidad permanente o dependencia (si procede), certificación de ausencia de titularidad de bienes o que de existir bien por propiedad o usufructo se cumplen los requisitos del artículo 5.3 del RDl.

Para que así conste, firmo/firmamos la presente en ___________________ a ______de __________________________ de 20__.